Rampzalige fouten operaties

Source: Telegraaf.nl

Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn ’rampzalige’ verwisselingen gemeld tijdens operaties in ziekenhuizen de afgelopen anderhalf jaar. Zo is een gewrichtsprothese in de verkeerde knie geplaatst, een heel gebit getrokken in plaats van alleen de bovenkaak en werd een liesbreuk aan de verkeerde kant geopereerd.

Dit is slechts een selectie van de gemelde calamiteiten bij de IGZ die staan in het TOP-rapport dat vandaag bekend wordt gemaakt en al in handen is van De Telegraaf. De Inspectie deed in 2012 voor de zesde keer op rij onderzoek naar operatieve zorg. Opvallend is dat de ziekenhuizen zich volgens de eigen dossiers vrijwel altijd houden aan de check (time-out) op patienten voorafgaande aan de operatie, maar als de Inspectie onverwacht langs kwam, deze time-out in slechts tweederde van de gevallen echt werd uitgevoerd. Een van de gevolgen van een niet of niet goed uitgevoerde time-out-procedure is dat er nog steeds kwalijke verwisselingen optreden, concludeert de Inspectie. Bij een time-out-procedure moet voor de operatie, op de OK, met het hele team onder meer gecheckt worden of de juiste patiënt op tafel ligt en de juiste zijde (indien van toepassing) wordt geopereerd.Vooral rondom medicatieveiligheid en time-out/sign-out-procedures laten operatieteams nog steken vallen. Zo wordt de dubbelcheck op het klaarmaken en toedienen van intraveneuze medicatie slechts in een kwart van de ziekenhuizen die de inspectie vorig jaar bezocht, goed uitgevoerd.